Influenza

verbreitung erreger inkubationszeit präpatenz
patenz symptomatik übertragung diagnostik
therapie prophylaxe komplikationen meldepflicht


Synonym(a)

Im deutschen Sprachgebrauch werden Influenza und Grippe synonym verwendet. Hierbei handelt es sich um ein virales, fieberhaftes Krankheitsbild der oberen Atemwege. Dazu zählt auch die so genannte Schweinegrippe (siehe Merkblatt: Schweinegrippe). Abzugrenzen ist hiervon der umgangssprachliche Gebrauch des Begriffs "Grippe", der häufig auch nicht durch Influenzaviren hervorgerufene Infektionen mit ähnlichem Krankheitsbild einschließt. Influenza läßt sich aus dem Lateinischen, influere - hineinfliesen, ableiten. Die englische Bezeichnung für Influenza ist wortgleich - influenza, oder kurz flu, ebenso im Französischen grippe für Grippe. Im Russischen bedeutet chripu Heiserkeit.

Verbreitung

Reisen
Im Gegensatz zu Europa ist die Grippe in den Tropen und Subtropen ganzjährig, gehäuft in der Regenzeit vorhanden. Bei den üblichen Kontakten kann eine Tröpfcheninfektion vor Ort leicht erfolgen. Auch während der Anreise ist dies auf Bahnhöfen und Flugplätzen, aber auch in klimatisierten Flugzeugen, Zügen oder Bussen leicht möglich. Die Erkrankung tritt aufgrund der kurzen Inkubationszeit am Urlaubsort auf. Zusammen mit einer Kreislaufbelastung infolge eines ungewohnten tropischen Klimas kann die Erkrankung auch bei sonst Gesunden einen schweren Verlauf nehmen. Deswegen ist die Influenzaimpfung gerade auch auf Reisen indiziert.

Die Grippe ist weltweit verbreitet und breitet sich alle 1-3 Jahre epidemisch sowie alle 12-24 Jahre pandemisch aus. So rief die WHO zuletzt im Juni 2009 eine Grippepandemie aufgrund der weltweiten Verbreitung des Schweinegrippevirus aus. Aber auch aus früheren Jahrhunderten - 1580, 1676, 1835 und 1889 - existieren Beschreibungen von vermeintlichen Grippeepidemien. Zu Beginn des 20. Jahrhunderts kostete die Spanische Grippe (1919/20) über 20 Millionen Menschen das Leben. Spätere Pandemien sind unter den Namen Asiatische Grippe (1957/58) und Hongkong Grippe (1968/69) bekannt. Ursache dieser Pandemien sind Antigenshifts des Influenzavirus Typ A. Dieser ist nicht nur unter Menschen verbreitet, sondern auch unter Tieren, zum Beispiel Schweinen, Pferden und Vögeln. Kommt es bei Mensch oder Tier zu einer Doppelinfektion mit zwei verschiedenen Influenzaviren, können sie ihre genetischen Informationen rekombinieren. Dabei können neue, hochvirulente Influenzaviren entstehen, die neue Oberflächenantigene aufweisen und daher der Abwehr durch Antikörpern aus Impfung oder durchgemachter Infektion entgehen. Solche verheerenden Grippepandemien haben ihren Ursprung aus Gegenden mit engen Kontakt von Mensch und Tier. Dazwischen liegen kleinere Grippeepidemien, die durch Antigendrifts bedingt sind. Punktmutationen führen zu kleinen Veränderungen an Oberflächenantigenen, der Großteil bleibt aber erhalten, so daß Schutz durch bereits vorhandene Antikörper meist möglich ist. Pandemien (Antigenshift) vollziehen sich in unregelmäßigen Zeitabständen, meist über 10 - 50 Jahre. Epidemien (Antigendrift) kommen in kürzeren Zeitabständen vor, bei Influenzavirus Typ A alle 1 - 3 Jahre, bei Typ B alle 3 - 6 Jahre.

Erreger

Influenzaviren sind Orthomyxoviren und gehören zu den RNA-Viren. Sie sind etwa 100 nm groß, von einer Lipoidmembran umhüllt und von kugeliger und stacheliger Gestalt. An der Oberfläche der Hülle befinden sich die Oberflächenantigene Hämagglutinin (H) und Neuraminidase (N), die für die Infektiosität entscheidend sind. Mehr als 20 Subtypen bekannt. 1972 wurde die Nomenklatur systematisiert. Erkrankung: die "klassische" Grippe - 3 Typen von Influenzaviren lassen sich unterscheiden: Influenzavirus Typ A, B und C. Die genaue Bezeichnung der Influenzaviren erfolgt nach
· Virustyp,
· Isolierungsort,
· laufende Nummer am Isolierungsort,
· Isolierungsjahr,
· Hämagglutininantigen (nur bei Typ A) und
· Neuraminidaseantigen (nur bei Typ A).
A / Bayern / 7 / 95 (H1N1) bedeutet, daß es sich um einen Influenzavirus vom Typ A handelt, der in Bayern isoliert wurde, dort unter der laufenden Nummer 7 im Isolierungsjahr 1995. Da es sich um einen Influenzavirus vom Typ A handelt, wurden zur genaueren Typisierung das Hämagglutinin H1 und Neuraminidase N1 nachgewiesen.
Im Inneren des Virus dienen Nukleo- und Matrixproteine der Einteilung in die Typen A, B oder C. Influenzaviren vom Typ A werden im weiteren durch ihre Hämagglutinine (H) und Neuraminidasen (N) unterschieden. Pandemien zurückliegender Jahrzehnte waren jeweils durch neue Subtypen bedingt: 1918/19 H1N1, 1957/58 H2N2, 1968/69 H3N2 und ab 1977 neben H3N2 zusätzlich wieder H1N1.
Die großen Pan- und Epidemien werden durch die Typen A und B verursacht. Die Influenza tritt bei uns saisonal auf, meist zwischen Dezember und April. In den Tropen und Subtropen ist das Auftreten dagegen ganzjährig, gehäuft aber in der Regenzeit. Typ C ist meist endemisch vorhanden und sorgt für eine stille Durchseuchung der Bevölkerung.
Übertragung Die Übertragung erfolgt aerogen mit Tröpfcheninfektion von Mensch zu Mensch. Am effektivsten sind dabei Tröpfchen einer Größe < 10 µm, wie sie beim Husten und Niesen entstehen. Weniger effektiv ist die Übertragung mittels feuchter Finger oder kontaminierter Gegenstände. Geschlossene Räume mit Menschenansammlungen, wie öffentliche Einrichtungen und Verkehrsmittel bieten ideale Übertragungsbedingungen. Auch auf Reisen kann das Virus in Flugzeugen und Bussen (Klimaanlage) übertragen werden. Die Ansteckungsfähigkeit ist am Tag vor den ersten Krankheitszeichen am größten, so daß man eine Virusausscheidung Infizierter nicht erahnen kann. Die Ansteckungsfähigkeit beginnt wenige Tage vor Krankheitsausbruch und endet etwa eine Woche nach Krankheitsbeginn. Das Virus wird bei einer Temperatur von 65°C - 70°C über 1 Stunde inaktiviert, dagegen überdauert es Trockenheit und Kälte längere Zeit.
Pathogenese Influenzaviren zeigen eine hohe Affinität zur Schleimhaut des oberen Respirationstraktes. Hämagglutinine und Neuraminidasen sind wichtige Pathogenitätsfaktoren. Nach Eindringen in die Epithelzellen des Nasen-Rachen-Raumes kommt es zur Vermehrung. Die betroffenen Zellen sterben ab. Die betroffenen Schleimhäute entzünden sich. Sie sind ödematös geschwollen, hyperämisch, weisen Hämorrhagien und flächenhafte Nekrosen auf. Die lokale Abwehr ist deutlich herabgesetzt. Bakterielle Superinfektionen können den Krankheitsverlauf ebenso komplizieren, wie infektiös toxische Schädigungen am Kreislaufsystem.

Symptomatik

Nur ein Teil der Infizierten erkrankt. Das Verhältnis von subklinischen zu klinischen Verläufen schwankt zwischen 4:1 bis 1:7. Während der Grippeepidemie 1995/96 lag die Infektionsrate der bundesdeutschen Bevölkerung bei 11 %.

Inkubationszeit

Die Inkubationszeit beträgt meist 1 - 3 Tage. Im Fall einer Erkrankung beginnt diese plötzlich ohne Prodromalsymptome. Lustlosigkeit, Leistungsknick, Abgeschlagenheit treten unmittelbar zuvor auf. Ausgeprägtes Krankheitsgefühl, dumpfe, diffuse, bohrende Kopfschmerzen, Glieder- und Muskelschmerzen, Lichtscheu und akustische Überempfindlichkeit werden beschrieben. Anfänglich können auch Übelkeit, Appetitlosigkeit, Trinkunlust, Nausea, Erbrechen und Durchfall im Vordergrund stehen. Unter Frösteln tritt Fieber bis zu 41°C als Kontinua auf. Pharyngitis, Laryngitis, Tracheitis und Bronchitis folgen. Der Rachen ist gerötet, der Rachenring livide und das Zäpfchen geschwollen. Der Patient wirkt verschnupft, klagt über retrosternale Schmerzen und Reizhusten. Gehäuft kommt es zu Kreislaufschwäche mit Kollapsneigung, Hypotonie und relativer Bradykardie. Gelegentlich tritt ein kleinfleckiges, makulöses Exanthem auf. Nach einer Woche klingt das Fieber ab. Der Reizhusten kann noch längere Zeit andauern. Die Rekonvaleszenz zieht sich über viele Wochen hin, wobei rasche Erschöpfbarkeit, Mattigkeit, Antriebslosigkeit und Schweißausbrüche über Monate bestehen können.

Komplikationen

Perakute Verlaufsformen können unter dem Bild eines akuten Herz-Kreislauf-Versagens, eines hämorrhagischen Lungenödems oder einer hömorrhagischen Pneumonie innerhalb 48 Stunden letal enden. Auf der Basis geschädigten Epithels kann es zu bakteriellen Superinfektionen wie Otitis media akuta und Pneumonie kommen. Als Erreger werden Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, ß-hämolysierende Streptokokken, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae und Klebsiellen gefunden. Toxische Schädigung am Herz-Kreislauf-System führen zu Myokarditis und Perikarditis. Neurologische Komplikationen sind Meningoenzephalitis, Enzephalitis und Neuritiden. Bei Kindern kann es im Rahmen des Fiebers zu Fieberkrämpfen kommen. Die Gabe von Acetylsalicylsäure soll wegen der Gefahr eines Reye-Syndroms mit diffusem Hirnödem und Leberversagen unterbleiben. Aufgrund der schweren Erkrankung können bisher gerade kompensierte Krankheitszustände letal dekompensieren (z.B. Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, Leberzirrhose, Herzerkrankungen, Immunschwächen unterschiedlichster Ursachen).

Meldepflicht

In Deutschland ist der Tod infolge Influenza nach dem Bundesseuchengesetz meldepflichtig.

Grippaler Infekt: Differentialdiagnostisch lassen sich grippale Infekte von leichteren Verlaufsformen einer Influenza klinisch nicht sicher unterscheiden. Meist setzt das Fieber beim grippalen Infekt nicht so akut ein und erreicht nicht so hohe Temperaturen. Muskel- und Gliederschmerzen, ebenso die krankheitsbedingte Entkräftung sind leichter ausgeprägt. Im Gegensatz dazu ist der Schnupfen dominierend. Grippale Infekte werden überwiegend durch Viren verursacht. Hierzu zählen Rhinoviren, Coronaviren, Adenoviren, Echoviren, RS-Viren, und Parainfluenzaviren. Bakterien machen anteilsmäßig einen geringen Teil aus. Die Therapie gestaltet sich symptomatisch mit abschwellenden Nasensprays, Antiphlogistica, pflanzlichen Immunstimulantien, Immunmodulatoren und einer Vielzahl pflanzlicher (ätherische öldrogen, Saponine, Muzilaginosa) und chemischer Exspektorantien. Unspezifisch kann durch geregelte Lebensweise mit ausreichend Schlaf und wenig Disstreß vorgebeugt werden. Die Ernährung sollte vitaminreich sein. Rauchen und niedrige Luftfeuchtigkeit schwächen die lokalen Abwehrmechanismen. Auf unnötige Kontakte sollte zu Krankheitszeiten verzichtet werden.

Diagnose

Bei unkomplizierten Krankheitsverlauf und typischer klinischer Symptomatik wird die Diagnose als Verdachtsdiagnose klinisch gestellt. Hinweisend ist der epidemische Krankheitscharakter. Die Diagnose einer Influenza kann typspezifisch, subtypspezifisch und stammspezifisch erfolgen. Einerseits ist der Antigen-Nachweis nach Virusanzucht aus Patientenmaterial, andererseits aber auch direkt daraus möglich. Die Diagnose kann auch über Antikörper-Nachweis, am besten mit zwei Proben im Abstand von zwei Wochen, gestellt werden. Die diagnostischen Methoden dienen vorrangig der epidemiologischen Erfassung.

Therapie

Die Therapie der Influenza erfolgt meist symptomatisch gegen Fieber, Schmerzen, Entzündungen und Husten. Der Erkrankte soll Bettruhe einhalten und viel trinken. Bakterielle Superinfektionen müssen früh antibiotisch behandelt werden. Bei Kindern soll Acetylsalicylsäure wegen der möglichen Folge eines Reye-Syndroms nicht gegeben werden.
Bei Erkrankung durch Influenzaviren vom Typ A kann der Krankheitsverlauf durch die Gabe von Amantadin, das sonst in der Parkinsontherapie Verwendung findet, gemildert und verkürzt werden. Es muß jedoch spätestens 24 - 48 Stunden nach Krankheitsbeginn gegeben werden. Amantadin hemmt, ebenso wie Rimantadin, das Uncoating bei der Virusinvasion. Nebenwirkungen sind Schlaflosigkeit, Reizbarkeit, Agitiertheit und delirante Syndrome. Die Dosis muß bei eingeschränkter Nierenfunktion reduziert werden. Kontraindikationen sind unter anderem Schwangerschaft, Thyreotoxikose, schlecht eingestellte Anfallsleiden und akute Lebererkrankungen. Die Dosis beträgt vom 1.-9. Lebensjahr 5 mg / kg KG pro Tag, maximal aber 150 mg; über den 9. Lebensjahr nehmen Kinder, sowie Erwachsene zweimal 100 mg täglich. Rimantadin ist ebenfalls nur gegen Influenzaviren vom Typ A wirksam und in Deutschland nicht zugelassen.
Ribavirin ist gegen Influenzaviren vom Typ A und B, ebenso gegen RS-Viren wirksam. Es muß als Aerosol verabreicht werden, hat eine hohe Toxizität und ist in Deutschland nicht zugelassen.

Prophylaxe

Die Prophylaxe der Influenza kann in Expositionsprophylaxe, Immunprophylaxe und Chemoprophylaxe bestehen.
Die Expositionsprophylaxe ist unter heutigen Bedingungen schwer möglich. Trotzdem sollte man während einer Grippeepidemie Menschenansammlungen soweit durchführbar meiden.
Eine wirksame Form der Prophylaxe ist die Immunprophylaxe. Ein Impfstoff gegen die Schweinegrippe ist in Deutschland seit Oktober 2009 erhältlich (weitere Informationen siehe Merkblatt zur Schweinegrippe). Impfstoffe gegen die saisonale Grippe werden jedes Jahr neu modifizert. Hierzu erfassen weltweit Gesundheitsbehörden die vorherrschenden Virusstämme und geben daraus die Empfehlung für die Zusammensetzung des Impfstoffes, rechtzeitig vor der kommenden Grippesaison.

Für 2012/2013 sind es die Virusstämme:
- A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like
- A/Victoria/361/2011 (H3N2)-like
- B/Wisconsin/1/2010-like (aus der B/Yamagata-Linie)

Der beste Zeitpunkt für die Grippeschutzimpfung gegen die saisonale Grippe ist vor der Influenzasaison im Oktober und November. Impfschutz besteht zwei Wochen nach Impfung und hält mindestens sechs Monate an. Die Schutzrate der Impfung beträgt 60 - 80 % und ist spezifisch gegen die ausgewählten Stämme. Die durch Impfung oder Infektion erworbene Immunität ist stammspezifisch und kann bei Antigendrift bzw. Antigenshift der Influenzaviren abgeschwächt oder unwirksam werden. Der Impfstoff ist ein Todimpfstoff. Als Impfstoffe werden Ganzvirionenimpfstoffe, Spaltimpfstoffe und Subeinheitenimpfstoffe verwendet.

Die Impfung bietet keinen völligen Schutz vor einer Erkrankung, verhindert oder mildert aber die Erkrankung und verkürzt den Verlauf. Die Zahl der Komplikationen ist verringert (50 %), ebenso die der Todesfälle (60 - 70 %). Die Impfung wird für ältere Menschen, Menschen mit Publikumsverkehr (z.B. Schulen, Heime, Krankenhäuser), Schwangere und Risikopatienten (z.B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, chronische Atemwegserkrankungen, chronische Nierenerkrankungen, Stoffwechselstörungen, Anämie, Immunstörungen) empfohlen. Auch Personen mit engem Kontakt zu Geflügel und Wildvögeln sollten sich impfen lassen, um zu vermeiden, dass es zu einer Doppelinfektion mit saisonaler Grippe und der Vogelgrippe kommt. Kontraindikationen sind Hühnereiweißallergien und akut fieberhafte Infekte.
Für den Fall einer Grippeepidemie können Menschen mit Kontraindikationen gegen die Grippeschutzimpfung Chemoprophylaxe mit Amantadin betreiben. Andere Risikopatienten können geimpft werden und die Zeitspanne bis zum Einsetzen des Impfschutz mit Amantadin überbrücken. Die Dosis beträgt im Rahmen der Prophylaxe vom 1 - 9. Lebensjahr 5 mg / kg Körpergewicht pro Tag, maximal aber 100 mg täglich; für Kinder über dem 9. Lebensjahr, sowie Erwachsene zweimal 50 mg täglich. Amantadin kann bei Antigenshift des Influenzavirus Typ A und dadurch bedingter Unwirksamkeit der Impfung als Prophylaxe eingesetzt werden.


Erstellt am 12.5.2015 - ©2002 DRTM/MTTS